多项研究显示，股静脉置管的感染等并发症发生率远高于颈内静脉和锁骨下静脉；股静脉和颈内静脉较锁骨下静脉导管置入点细菌定植发生更早，增加了CRBSI的风险；右侧颈内静脉的细菌定植发生率为31%，低于左侧的53%；左侧锁骨下静脉细菌定植发生率为15%，低于右侧的27%；常用深静脉导管CRI和CRBSI发生的风险从高到低为股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉^{[19，20，21，22]}。经烧伤创面置管CRBSI的发生率是未经创面置管的4倍^[13]。在距离烧伤创缘5 cm范围内置管的细菌定植率和发生CRBSI的风险分别是距创缘5 cm以外置管的2倍和5倍，因此烧伤患者深静脉置管部位应该尽量远离烧伤创面^[23]。气管切开后会增加颈内静脉置管后的CRBSI发生率^[24] ，不易固定导管，且大面积烧伤通常伴有气管切开插管，因此颈内静脉不作为首选置管部位。

专家推荐意见(证据等级为Ⅰ，推荐强度为B)：烧伤患者深静脉置管处应首选正常皮肤处，置管部位依次为锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉，以最大限度降低感染风险；颈外静脉敷料不易固定，送管困难，实际操作中很少用；当不可避开烧伤创面时，尽量选择远离感染的创面、气管切开处或开放性手术创面。

深静脉置管并发症发生情况往往与置管是否困难、操作者技能熟练程度、操作时间等有关。紧急情况下宜选择容易操作且操作时间短的部位置管。烧伤患者在伤后8～24 h血管通透性增加导致组织水肿的情况下，颈内静脉和锁骨下静脉操作难度增大，但是股静脉置管操作难度无明显增加^[25]；对于伴有呼吸衰竭或凝血功能障碍的患者及不合作患者，应首选股静脉置管^{[26，27，28，29]}。

专家推荐意见(证据等级为Ⅰ，推荐强度为B)：在病情紧急情况下或大面积烧伤患者需要争取时间尽快行液体复苏时，首选操作相对简单、容易穿刺的股静脉置管。置管48 h后，可以根据病情更换至低感染发生部位重新置管。

在选择穿刺部位时应兼顾导管的用途和留置时间。一般而言，置管时间越长，CRBSI发生率越高^[30]；高渗透压营养液、化疗药物等对深静脉有较强的刺激作用，易形成血栓性静脉炎甚至化脓性血栓性静脉炎；深静脉置管过程中的机械操作损伤越严重，也越容易导致血栓形成。颈内静脉较为表浅，穿刺操作引起机械损伤的发生率最低，但导管固定后易松动脱落，不宜长时间置管。锁骨下静脉CRBSI发生率相对低，对于需要长期置管的创伤患者，早期可以通过股静脉或颈内静脉置管，病情改善或局部条件允许后尽量改用锁骨下静脉置管^[31]。

专家推荐意见(证据等级为Ⅳ，推荐强度为E)：不经过创面导管留置时间不超过5 d，可通过颈内静脉置管；置管时间可能超过7 d，宜选用锁骨下静脉置管。

严格的无菌操作可显著减少中心静脉置管患者CRBSI的发生率。如需建立无菌操作屏障，所有操作人员戴口罩、帽子、无菌手套，穿无菌手术衣，置管处铺无菌洞巾。导管穿刺及护理操作者的无菌操作非常重要，手部消毒是其中最主要的环节。导管置入、更换、查看、调整或更换敷料前后均应选用体积分数70%乙醇或其他手部消毒液进行手部消毒，而后穿戴无菌手套。

置管和护理时的皮肤消毒应选用适当消毒剂，推荐首选氯己定，也可选用20 g/L碘酊、100 g/L聚维酮碘或体积分数70%乙醇进行消毒，但氯己定和碘酊的效果优于聚维酮碘^[40]。

专家推荐意见(证据等级为Ⅰ，推荐强度为B)：烧伤患者深静脉置管应最大限度建立无菌操作屏障，经深度烧伤创面置管时选用20 g/L碘酊消毒，而经浅度烧伤创面置管选用氯己定或其他含碘消毒液。

超声引导下置入CVC的应用日益增加^[41]，能够缩短静脉置管操作时间，降低血肿、误穿邻近血管或神经，置管不成功等的风险^{[42，43，44，45]}。动态超声引导静脉穿刺过程中，应确保超声探头无菌。

专家推荐意见(证据等级为Ⅰ，推荐强度为A)：烧伤早期皮下组织水肿，置管时不容易触及血管搏动，借助超声定位血管置管能减少置管相关并发症。

置管处敷料的类型可能影响CRI的发生率^[46]。穿刺术区应使用无菌纱布或透明半渗透敷料覆盖。透明敷料目前应用广泛，更有利于早期观察局部炎症反应情况，淋浴时不易受潮和脱落，且可减少更换频率，有助于降低CRI^[47]，但是透明敷料不利于渗液和分泌物引流。有研究显示透明敷料覆盖导管尖端感染相对危险度显著增加，但导管相关菌血症无明显增加^[48]。其他敷料如氯己定浸渍海绵(chlorhexidine gluconate-impregnated sponge)、新型银离子敷料等也可作为静脉导管覆盖敷料，可以降低病原菌在静脉导管和留置点的定植以及CRI的发生率^[49，50]。国内一项单中心前瞻性随机对照试验显示，每天3次使用5 g/L碘伏消毒置管周围皮肤后，再外用莫匹罗星软膏，可有效减少CRBSI的发生及导管尖端的微生物定植^[51]。外用碘伏乳膏或含有多黏菌素、新霉素、杆菌肽的乳膏对降低CRBSI的发生有一定的作用，但要注意的是莫匹罗星软膏的应用与凝固酶阴性葡萄球菌的耐药性有一定的相关性^[52，53]。外用抗生素软膏可提高细菌耐药性和假丝酵母菌的定植率，且对导管相关感染的预防作用并不明显^[51，52]。

专家推荐意见(证据等级为Ⅰ，推荐强度为A)：烧伤患者置管后，根据置管处是否经过创面而选择不同的敷料覆盖；经过创面或于创面附近置管，创面渗液较多、易感染，应选用无菌纱布或抗菌敷料覆盖；经正常皮肤处置管，可以选择透明敷料覆盖。

为维持导管的通畅，减少导管内血栓形成和细菌定植，临床上常使用肝素或柠檬酸盐抗凝剂封管。对血液透析患者，使用40 g/L柠檬酸盐抗凝剂和5 000 IU/mL肝素封管，深静脉导管血栓、CRBSI及导管出口处感染发生率相似^[54]，但高浓度肝素封管的出血风险较高，而40 g/L柠檬酸盐抗凝剂封管既可维持导管通畅又能减少不良事件的发生^[55]。低剂量(1 000 IU/mL)肝素封管的效果与高剂量(5 000 IU/mL)肝素相同，但是并发症明显减少^[56]。

抗生素溶液封管是将浓缩的抗生素溶液注入导管腔，以抑制或杀死导管生物膜内的细菌。研究显示，应用万古霉素、头孢菌素溶液封管，可明显降低CRBSI的发生率，但是这种预防策略有导致耐万古霉素细菌、肠球菌等耐药细菌出现的风险。2017年一项荟萃分析表明，目前几乎所有的抗生素封管液均未显示出优于单纯抗凝剂封管液的作用^[57]。因此，目前对于何种封管液最为理想，尚未达成共识^{[58，59，60，61]}。一般认为40 g/L柠檬酸盐抗凝剂和肝素(5 000或1 000 IU/mL)都可以作为CVC的封管液^[62]，而低剂量肝素(1 000 IU/mL)可能是方便且有效预防CRBSI的方法。国家卫生健康委员会于2014年5月1日开始实施的《静脉治疗护理技术操作规范》中规定，CVC可用0～10 IU/mL的肝素溶液封管。

专家推荐意见(证据等级为Ⅰ，推荐强度为B)：用于血液透析的CVC采用40 g/L柠檬酸盐抗凝剂和低剂量(1 000 IU/mL)肝素封管；不用于血液透析的CVC可用0～10 IU/mL肝素溶液封管；不推荐常规使用抗生素封管预防CRBSI。

有研究者认为，导管感染和导管留置时间之间无相关性，导管留置时间在2周之内CRI的风险相对较低，再次置管不可避免会增加穿刺所致的机械损伤^[64]。更多的研究者认为，深静脉导管发生感染的风险随着导管留置时间延长而增加，延长的深静脉导管留置时间与重症患者的住院30 d病死率升高具有密切相关性^[65]。既往临床实践多采用定期更换深静脉导管的策略预防CRBSI，然而许多研究者认为定期更换深静脉导管并不能降低CRBSI发生率，建议至少每2天进行临床需求和置管部位评估，根据临床症状及部位决定是否更换导管^{[66，67，68，69，70]}。因此，近年来相关的指南或共识都提出，不推荐使用定期更换深静脉导管的方法预防CRBSI^{[71，72，73]}，其依据是多项随机对照试验研究的结果。定期更换深静脉导管和依据临床症状更换深静脉导管的患者CRBSI和静脉炎的发生情况没有明显差异，然而通过分析这几项随机对照试验研究观察到，入组患者不包括烧伤患者，并且设定定期更换导管时间为置管的第3天，而依据临床症状更换导管组患者的实际更换时间均数为置管后的第3～4天^{[74，75，76，77，78，79，80]}。与其他患者不同，严重烧伤患者的深静脉置管时间较长，通常为3～4周，甚至1～2个月。烧伤患者深静脉CRI发生率与烧伤程度、住院时间、深静脉导管留置时间密切相关^[81]，且烧伤患者发生CRBSI的危险性随着置管时间延长而逐渐升高，并且烧伤患者由于创面存在、脏器功能受损、免疫功能低下等，导致CRBSI发生率明显高于其他患者。单中心的前瞻性临床研究显示，重症烧伤休克的回吸收期深静脉导管留置7 d是安全的^[82]。Sheridan等^[83]在1995年报道，小儿烧伤患者每周更换导管能显著降低导管相关性脓毒症的发生率。国外一项单中心前瞻性研究结果表明，烧伤患者深静脉置管后每4天更换导管组的CRBSI发生率明显高于每3天更换导管组^[84]。国内一项单中心临床研究也提示，烧伤患者CRI发生率与导管留置时间有明显相关性，深静脉导管留置7 d以上患者的CRBSI发生率明显高于导管留置7 d以内患者，因此建议置管后7 d内拔管^[5]。

美国2012年一项临床调查研究结果表明，大约有95%的深静脉导管是经过创面置管的；70%的美国烧伤中心采用定期导管更换策略，更换时间在置管后3～14 d；约40%是采用经导丝原位再次置管^[85]。对于严重烧伤患者深静脉导管是否需要采取定期更换策略，目前缺乏随机对照试验研究的证据支持，尚无统一认识，亟待进一步研究。

导管更换方法包括另选部位重新置管和经导丝原位再次置管2种。有随机对照试验研究表明，另选部位重新置管患者的机械损伤发生率较高，而经导丝原位再次置管的感染发生率较高^[64，69]。一般建议导管更换首选另选部位重新置管的方法；某些特殊情况下，诸如特大面积烧伤患者难以另选置管部位，或者另选部位重新置管可能造成严重并发症时，可以采用经导丝原位再次置管的方法^[86，87]。

专家推荐意见(证据等级为Ⅲ，推荐强度为D)：对于在远离创面的正常皮肤置管的严重烧伤患者，不推荐定期更换导管，建议每天评估患者全身和导管置管处情况，一旦有发生CRI或CRBSI的迹象，立刻拔除导管；需要继续使用深静脉导管者，首选更换部位或原位重新穿刺置管。对于经创面、邻近创面部位置管的严重烧伤患者，或者股静脉置管者，不反对定期更换导管，可于置管后5～7 d更换导管，若经评估局部无感染或感染风险不大，可适当延迟至7 d后换管，不建议超过14 d换管。导管更换方式以更换置管部位为首选，其次为原位重新穿刺置管。

CRBSI是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48 h内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热(>38 ℃)、寒战或低血压等感染表现，除血管内留置的导管外没有其他明确的感染源。

CRBSI的诊断主要根据临床表现和血液或导管尖端微生物培养；也可仅用拔除导管的方法，拔除导管后，患者感染症状缓解，可以诊断为CRBSI^{[88，89，90]}。

临床上，在置管和更换敷料时严格遵守手卫生操作和施行无菌操作是预防CRBSI的最重要措施，其他的预防措施包括选择恰当的置管部位、合适的导管类型，置管时采取屏障防护，严格的置管部位护理，不需要导管时及时拔除。多项随机对照试验研究证明，手卫生、严格无菌操作、置管后采取管理措施能显著降低置管后CRBSI的发生率^{[34，35，92]}。烧伤创面是CRBSI的危险因素之一，及时处理烧伤创面对于降低CRBSI发生率尤为重要。国内许多烧伤专家的经验是在大面积烧伤患者首次切痂手术时，预先将可能置管部位的Ⅲ度创面一并切除，根据自体皮皮源情况，覆盖自体皮或异体皮、异种(猪)皮，以备后期置管使用，该方法作为大面积烧伤患者深静脉置管策略之一，目的在于预防CRBSI，但是尚缺乏临床研究证据。

专家推荐意见1(证据等级为Ⅰ，推荐强度为A)：深静脉置管、导管护理等严格按操作规范实施。

专家推荐意见2(证据等级为Ⅳ，推荐强度为D)：有可能在深度烧伤创面置管时，可以事先切除置管部位Ⅲ度焦痂，并覆盖自体或异种(猪)皮、异体皮，以备后期置管。