癌痛是中晚期癌症患者的主要症状和疾病，严重影响患者的生活质量；规范化癌痛治疗可使80%以上的癌痛得以缓解或控制，但仍有部分患者的镇痛效果欠佳，或频繁出现爆发痛，或因药物的不良反应明显而不能耐受治疗；对此需要选择安全有效的药物和适当的给药途径进行个体化治疗[1,2,3,4]。对于无法口服药物、口服剂量过大出现明显不良反应及不适于口服药物的患者，更换给药途径是常用的方法[4,5]。如给药途径不仅可以改变药物的临床药理学特点，包括生物利用度、首过效应、分布、代谢等，还可提高镇痛效果，减少不良反应。微创给药方法包括经皮下、静脉、硬膜外和鞘内持续给药[2,3]。与口服相比，硬膜外或鞘内给药的镇痛效果明显优于口服给药，缺点是需要专业知识与技术，严格的管理和密切随访[2, 6]。皮下持续输注镇痛方法是将药物输注到皮下组织，达到与肌内和静脉途径给药相同的镇痛效果，此方法并发症少，监测、管理与护理相对简便，患者的依从性好、安全性高，医疗费用较低，非常适于住院和居家应用，还常用于姑息治疗中的疼痛与症状控制[4]。阿片类药物的轮换、增加辅助镇痛药物以及改变给药途径，是治疗难治性癌痛的常用方法。皮下持续输注给药在患者的舒适度及生活质量方面比口服和静脉给药途径具有更多的优点，现已广泛用于临床治疗，尤其皮下持续输注阿片类药物在癌症疼痛治疗中越来越普遍[2, 7]；另外，皮下持续输注给药可有效地减少患者体内阿片类药物浓度的峰谷波动，防止药物过量；因此，在应用硬膜外或鞘内途径给药之前，可优先选择皮下途径给药[2, 8]。
皮下持续输注镇痛方法包括"患者自控皮下镇痛"（patient-controlled subcutaneous analgesia, PCSA）给药和"经皮下微量泵持续输注"给药，这两种给药方法均可以维持稳定的血药浓度，达到持续镇痛[9,10,11]。PCSA突出了皮下途径给药的独特优势和患者自控镇痛（patient controlled analgesia, PCA）的技术特色，推荐作为皮下持续输注镇痛治疗的首选方法。另外，PCSA还可用于癌痛患者阿片类药物的剂量滴定和快速调整，以及个体化和及时治疗爆发痛。PCSA不仅提高了患者的舒适度，也降低了医护人员的工作负担，同时提高了患者的满意度[1]。
患者自控镇痛需要使用PCA泵给药，由医护人员根据患者疼痛程度和身体情况，预先设置给予镇痛药物的剂量参数，再交由患者"自我管理"的一种疼痛治疗技术。PCA泵由微电脑控制的输注泵、输液管道、单向活瓣以及一次性专用储液药盒（PVC材质）等部分组成。通过对PCA泵编程，可设定恒速连续输注阿片类药物，以提供稳定的血药浓度，并在镇痛效果欠佳，或出现爆发痛时，患者可通过PCA泵的bolus按钮给予预设定剂量的镇痛药物，达到按需和主动控制疼痛[1, 12,13]，血药浓度能够维持在最小有效镇痛浓度（minimum effective analgesic concentration, MEAC），从而保证了镇痛效果，避免了药物过量，以及减少了不良反应。
在过去的10年中，皮下持续输注给药已广泛用于癌痛患者的姑息治疗中。适于皮下持续给药的穿刺部位较多，所有适于皮下注射的部位均可选用，不受血管条件的限制；皮下留置针可较长时间留置，不需要维持液路，不增加液体入量；能够做到及时、迅速、有效镇痛；感染风险较低，避免了患者接受反复穿刺及由此带来的不适感；患者易于接受、依从性好、满意度高。PCSA操作相对简单、安全，不需要特殊的监测与护理，不受体位及空间的限制，还可在基层医疗机构或居家应用[4, 8,14,15,16,17,18,19]。PCSA系经皮下途径给药的PCA，是治疗癌痛，尤其是难治性癌痛和爆发痛的安全有效方法。此外，PCA泵体积小，操作方便，便于患者携带，更主要的是患者能够"自控"和"主动"参与镇痛。
微量泵持续输注给药多采用20或50 ml塑料注射器为储药容器，配合微量泵进行皮下持续输注镇痛治疗，其特点除了储药容器和参数设置不同，患者不能够自控给药外，其他与PCSA给药基本相同。因患者不能自控给药，在疼痛加剧或爆发痛时，需由医护人员辅助给予解救剂量的药物。此外，微量泵体积较大，不便于患者携带和活动，仅适于卧床的患者，或条件不具备时，可作为PCSA的替代。
皮肤由表皮和真皮两部分组成。皮肤的深面为皮下组织（hypodermis, subcutaneous tissue），也称浅筋膜，位于真皮下方，由含有大量脂肪组织的疏松结缔组织构成。脂肪含量随个体、年龄、性别和部位而异。皮下组织内的结缔组织纤维，多排列成束或板状，并交织成疏网，具有连接、缓冲机械压力、保持体温和贮存能量等作用。皮下组织中还含有丰富的血管和神经末梢、毛囊和皮肤腺等组织结构[20]。皮下给药的吸收过程为非耗能的简单扩散方式（脂溶扩散），多为被动转运。被动转运与药物的脂溶性有关，脂溶性高、分子量小的药物易通过生物膜被吸收；弱酸性或弱碱性药物在不同的pH值条件下，以分子形式易吸收。皮下组织血管丰富，药物吸收快，吸收后可迅速进入体内，分布到全身，为了能够达到有效的血浆药物浓度，需要持续恒速给药。单位时间内，微量药物不易蓄积，可长期给药，而且易于观察，便于管理[21,22]。
1．不能口服或不适宜胃肠道给药的癌痛患者，如消化道出血、肠梗阻、吞咽困难、鼻饲饮食、胃肠造瘘、胃肠道功能障碍等；
2．大剂量阿片类药物口服或透皮贴剂（等效吗啡剂量≥300 mg/d）镇痛效果不佳，或不能耐受药物不良反应的癌痛患者；
3．频繁发作的爆发痛；
4．控、缓释阿片类药物剂量快速或重新滴定。
意识不清、全身水肿、末梢和皮下循环不良的患者为绝对禁忌证。恶病质、颅内压增高、脏器功能衰竭的患者为相对禁忌证。
临床上，皮下持续输注镇痛常用的药物是强阿片类药物，包括吗啡、氢吗啡酮、枸缘酸舒芬太尼[5,23,24,25,26,27,28,29,30,31]等。
吗啡（morphine）是阿片生物碱中的主要镇痛成分，盐酸吗啡作为常用阿片类镇痛药，主要作用于μ受体，镇痛效果随剂量增加而增强，对绝大多数急、慢性疼痛具有良好的镇痛效果。
氢吗啡酮（hydromorphone）是纯阿片受体激动剂，镇痛效能比吗啡强，脂溶性约是吗啡的10倍，皮下吸收快，适用于皮下给药，肝肾功能障碍可影响其在体内的代谢[5]。
舒芬太尼（sufentanil）是芬太尼（fentanyl）N-4噻吩基衍生物，对μ受体的亲和力比芬太尼强7~8倍，其镇痛效能是吗啡的1 000倍，是芬太尼的5~10倍，镇痛作用时间比芬太尼长，而且毒性低，安全范围广。
皮下持续输注给药与口服给药的等效剂量换算，可按照1∶2，即皮下持续输注给药吗啡1 mg，相当于口服吗啡2 mg。盐酸羟考酮缓释片与硫酸吗啡缓释片的换算比为1∶（1.5~2）。芬太尼透皮贴剂目前常用的剂型为4.2 mg（25 μg/h）、8.4 mg（50 μg/h）。常用阿片类药物间的等效换算为：芬太尼贴剂4.2 mg/3d（25 μg/h）=吗啡60 mg/d=盐酸羟考酮缓释片40 mg/d，氢吗啡酮的镇痛强度为吗啡的5倍（即2 mg氢吗啡酮相当于10 mg吗啡）[5]，临床实际应用中需根据患者情况个体化调整。
例1.口服硫酸吗啡缓释片120 mg，Q 12 h，每12小时1次，换算成皮下持续输注吗啡的剂量为：
口服吗啡24 h用量（口服硫酸吗啡缓释片用量）=120 mg×2=240 mg
皮下持续输注吗啡24 h用量=240 mg×1/2=120 mg
例2.口服盐酸羟考酮缓释片120 mg，每12小时1次，换算成皮下持续输注吗啡的剂量为：
口服盐酸羟考酮缓释片24 h用量=120 mg×2=240 mg
相当于口服吗啡24 h用量（按1:1.5计算）=240 mg×1.5=360 mg
皮下持续输注吗啡24 h用量=360 mg×1/2=180 mg
例3.芬太尼透皮贴剂16.8 mg（25 μg/h×4）/72 h，换算成皮下持续输注吗啡的剂量为：
相当于口服吗啡24 h用量=4×60=240 mg
皮下持续输注吗啡24 h用量=240 mg/2=120 mg
常用阿片类药物的配制方法有两种，一是药物的原液，二是将原液稀释1倍。例如盐酸吗啡原液为10 mg/ml，若稀释1倍则为5 mg/ml。氢吗啡酮注射剂2 mg/2ml，一般原液配制，即1 mg/ml，如换算为吗啡，相当于5 mg/ml。枸缘酸舒芬太尼50 μg/ml，稀释至50 μg/5ml即相当于10 μg/ml，如换算为吗啡，相当于10 mg/ml。临床上，可根据患者个体用量，确定阿片类药物的配比浓度，例如24 h皮下吗啡用量在100 mg以上，可原液配制；24 h皮下吗啡用量在100 mg以下，则可稀释1倍配制。
两种配制方法容易调整剂量，便于冲击量的计算和给予，同时也容易计算24 h的用量。配制药物的总剂量需要根据应用的药袋或注射器的容量而定，总剂量一般不超过1周。
(1)穿刺方法选择24 G或26 G留置针。严格无菌操作，消毒皮肤，留置针皮下穿刺的角度<30°，以避免刺入肌层；消瘦者，可捏起局部皮肤穿刺；妥善固定留置针和输注导管，最好使用透明敷料贴，以便观察；同时记录留置时间。
(2)穿刺部位全身许多部位均适于穿刺，以局部循环良好，不影响患者的活动、睡眠等部位为佳，常用部位为上臂三角肌下缘，卧床或活动受限患者还可选择大腿的内侧或外侧。需要避开局部感染、皮下水肿、皮肤破损、皮肤皱褶、乳腺以及关节周围皮肤，以及经过放射治疗的皮肤等部位。
(1) PCA泵的参数包括负荷剂量（首次剂量）、背景剂量（维持剂量）、解救剂量（PCA剂量即bolus给药，又称冲击剂量）、锁定时间、极限量。其中，两个关键变量是解救剂量和锁定时间。
(2)负荷剂量负荷剂量是初次应用PCA开始时给予患者的药物剂量，目的是快速增加血药浓度，尽快缓解患者的疼痛。负荷剂量通常由医护人员给予。负荷量的理论计算值为：最小有效镇痛浓度×初始分布容积，但临床上可按前日阿片类药物总剂量的10%~20%给予（需要等效剂量换算）。
(3)背景剂量系持续输注的剂量，目的是维持相对稳定的血药浓度，减少解救剂量的给药次数。背景剂量设置可分为两种情况：①正在使用阿片类药物者，按照阿片类药物之间的等效剂量换算出的24 h皮下给药剂量，将其2/3剂量作为背景剂量，除以24计算每小时的背景剂量。②未用过阿片类药物者，可以0.5~1 mg/h吗啡或等效剂量的其他阿片类药物为维持剂量。背景剂量一般不应当超过2 ml/h，以免局部吸收不良。
(4)解救剂量（冲击剂量）患者的疼痛未得到有效控制或出现爆发痛时，追加的药物剂量，应用PCA泵的患者可自己按压给药按钮（PCA，bolus）给药。解救剂量一般为每小时剂量的100%~200%。如患者PCA超过3次/24 h，需根据患者的具体状况增加背景剂量。解救剂量是一个可编程的变量，可以在治疗过程中更改。
(5)锁定时间锁定时间是PCA的安全保护参数，是指两次解救剂量间的间隔时间。设定锁定时间可防止前次解救剂量尚未完全起效时，患者再次按压PCA给予解救剂量。在锁定时间内，患者按压PCA按钮不会给予药物，但可记录按压时间和次数。频繁和多次按压，则需要调整背景剂量。锁定时间主要取决于药物的起效时间和作用时间等临床药理学参数，建议吗啡的锁定时间为10~15 min，氢吗啡酮、舒芬太尼的锁定时间为8~12 min。
(6)极限量极限量也是PCA的安全保护参数，是单位时间内最大剂量，一般为背景剂量+（4~6）×解救剂量。当患者应用药物到达极限量时，PCA装置将会停止工作，直至下一个单位时间。
(1)维持剂量的调整根据疼痛缓解情况，NRS在3以下维持剂量不变，4~6可增加原剂量的25%~50%，7以上则增加原剂量的50%~100%。12或24 h后再次评估和调整剂量，直至效果满意。
(2)最大剂量原则上没有上限，但皮下输注吗啡剂量超过300 mg/24h，应当考虑更换药物，增加辅助镇痛药物，或改为其他非胃肠途径（静脉、硬膜外或鞘内）给药。
1．穿刺针与穿刺部位与皮下PCA方法相同。
2．微量泵参数及设置建议使用50 ml注射器为储药容器，可以减少药物配制频次。微量泵的参数设置同PCSA方法，持续给药的精确度需达到0.1 ml/h；微量泵无PCA给药功能，出现爆发痛或镇痛效果不佳时，需由医护人员辅助给予解救剂量或其他途径给予解救剂量。
1．个体化滴定按照等效剂量换算出24 h的皮下持续输注剂量，实际应用时应给予此药物剂量的2/3，然后再进行个体化滴定，12或24 h后，根据PCA次数和剂量，调整背景剂量和解救剂量，最终调整至最佳剂量[35]。
2．按照疼痛机制进行综合治疗如果有神经病理性疼痛、内脏疼痛或交感神经参与或维持的疼痛，或混合机制的疼痛，则需要增加相应的治疗药物。如果总剂量过大、效果不佳或出现不良反应时，应及时更换其他给药途径，联合其他治疗方法，多模式镇痛以及多学科联合镇痛，而非单纯增加阿片类药物的剂量。
应用皮下持续输注镇痛前，需与患者和家属沟通，并签署知情同意书；为患者和家属培训该镇痛方法和正确操作仪器的知识；禁止患者和家属自行调整泵PCA的各种参数，应强调只允许患者本人或授权人按压解救剂量的给药按钮，不允许患者的家属、护工等其他人随意按压给药按扭。
皮下持续输注镇痛时，需监测患者基本生命体征，包括血压、心率、体温、呼吸频率、血氧饱和度。根据患者的疼痛程度，应用镇痛药物的剂量来确定监测时间，定时、动态和全面评估镇痛效果，尤其在应用初期和剂量调整时，需要密切监测与评估，建议住院治疗。
1．PCA泵使用前医生开具医嘱后，护士要双人核对医嘱单与PCA泵参数设置是否一致。
2．PCA泵使用中护士需记录开始日期、注射部位；记录给药的运行次数、给药时间、药物类型、剂量（以mg或μg计）、体积（以ml计）；至少每4小时检查一次，局部是否有硬结、发红和水肿等并发症；检查输注管路是否通畅，有无扭曲和打折；留置针有无脱落等。
3．皮肤护理应注意穿刺部位和留置针的情况，出现异常情况应及时更换穿刺部位。
4．观察药物不良反应包括过度镇静、呼吸抑制、便秘、恶心、呕吐、尿潴留、瘙痒等，并及时与医生沟通和处理。
局部皮肤无异常，镇痛效果良好，该输注部位可持续使用。目前尚无更换频次的建议。
利益冲突 本文作者均声明不存在利益冲突
